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【商業保險】腦溢血死亡如何爭取傷害險理賠成功案例分享(二) 文 / 周建序

【商業保險】腦溢血死亡如何爭取傷害險理賠成功案例分享(二) 文 / 周建序

現在回想起來,吾人以為本案的爭點有四:一、意外險的理賠範圍及定義為何?二、到底是先跌倒再腦溢血,還是先腦溢血再跌倒,即何者為因?何者為果?三、鑑定證人憑什麼會認定死亡方式是「病死或自然死」,鑑定證人鑑定的程序是否有一定的標準作業程式,能夠經得起公開的再檢驗嗎?四、究竟是哪一方負事實的舉證責任,以下分別敘述之:

一、意外險的理賠範圍及定義為何?

保險法第一百三十一條第一、二項就意外險規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」;本件保險契約第三條約定「被保家庭成員於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致成...死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。從而,本件被保險人在家中身故,究竟屬意外或病死,即應參酌上述法條、契約精神以認定。另依同法第五十四條第二項規定,「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」。

但保險公司認為被保險人係腦溢血發作而倒地身亡,屬於病死而非意外,不得請求意外險理賠;契約文句明確,不生保險法第五十四條第二項問題。由裁判要旨裡,可知保險公司的此項主張並沒有被法官所接受。

二、到底是先跌倒再腦溢血,還是先腦溢血再跌倒,即何者為因?何者為果?

相驗屍體證明書直接原因記載甲為「腦溢血」,乙為「右眼血腫及鈍力傷」(甲之先行原因),丙為「更衣中跌倒」(乙之先行原因),從證明書上「先行原因」的記載,我們主觀上認為事情發生的先後順序,其實應先為更衣中跌倒,再發生右眼血腫及鈍力傷,最後才是腦溢血,復因沒有家人給予必要及時的協助才導致死亡。如果上述假設正確,則「更衣中跌倒」致「右眼血腫及鈍力傷」才是本次意外事故之「因」,而「腦溢血死亡」才是「果」。根據家屬的陳述被保險人沒有高血壓病史,則更加可以確認本案屬意外的可能性至少是超過一半的機率。

既然是跌倒引發腦溢血而死亡,則死亡方式不是應該是「意外死亡」,但參酌相驗屍體證明書上所載死亡之方式卻勾選為「病死或自然死」。同一張證明書所證明的待證事項居然矛盾,產生保險人及受益人各取所需、所各自表述。事實沒有釐清,保險公司就更不應未探究事實之真相,而斷言非屬意外險理賠範圍。以上由後來判決書謂:「台灣板橋地方法院檢察署相驗屍體證明書記載XXX死亡之直接原因縱為「腦溢血」,先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」;然而死亡方式則勾選「病死或自然死」,而非「意外」,此有證書明影本一份(見原證二、被證三),並經調取台灣板橋地方法院檢察署九十二年度相字第四

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