後天免疫不全症候群如何申請殘廢給付！

後天免疫不全症候群俗稱愛滋病，當我們翻遍勞保殘廢表第一等級至第十五等級都無法找到此種疾病應該適用哪一個等級、哪一個項目，甚至連該項疾病是否得以符合勞工保險裡殘廢的定義都是一個問題。此病一經罹患，全身免疫力易受病菌感染，且要終身服藥治療，好像也無法符合勞保「治療終止」之定義，但此種病症喪失勞動能力與影響其日常生活活動知情狀比上其他的殘廢，明顯有過之而無不及。是故被保險人應如何主張理賠？勞保局是否應重新審酌此類病患其減損勞動能力之狀況及需他人扶助之情形而給予殘廢給付之申請？

案情簡述：
被保險人張○○因罹患後天免疫不全症候群，申請殘廢給付。經勞保局審查結果，以其所患未達勞工保險條例第五十三條及殘廢給付標準表之請領規定，乃核定不予給付。被保險人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會駁回後，遂向勞委會會提起訴願。

解析：
勞保局不賠的主要理由是：
(一) 據○○醫院之殘廢診斷書，其雖已治療一年以上，惟據殘廢診斷書上並未載明遺有何種永久性之機能障害，且其日常生活均正常，又殘廢部位空白，不符勞工保險條例第五十三條附表之請領規定，所謂殘廢給付應不予給付。
(二) 被保險人目前持續在治療中，並不符合殘廢給付中治療終止之定義，且其申請表中之「最後審定殘廢之日期」空白，不符請領規定，殘廢給付當然不予給付。

被保險人應該主張以下理賠的理由：
由勞工保險條例第五十三條殘廢給付申請之要件觀之，其條件有五：
1. 被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，
2. 經治療終止後/或領取普通傷病給付期滿/或其所患經治療一年以上尚未痊癒，
3. 如身體遺存障害，
4. 適合殘廢給付標準表規定之項目，
5. 醫院診斷為永久殘廢者，
本案之重點應該在於3及4，分述如下
根據被保險人檢附之殘廢診斷書載：「被保險人終身僅能從事輕便工作，後天免疫不全症候群是一全身系統性患疾，會影響全身免疫力導致易受病菌感染，需長期服用抗病毒藥物及門診規則追蹤治療，以目前醫學而言，只能控制病情無法痊癒。」
以上敘述雖沒有明顯指出被保險人目前身體之精神、神經或器官、肢體遺存何種障害，惟查勞工保險殘廢給付標準表之立法意旨，係以「身體障害之狀態」即所遺存障害之程度為基準，係應將症狀綜合衡量，並審酌其喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形。準此，被保險人即使罹患全身「免疫系統」方面之疾病，而非身體之精神、神經或器官、肢體等方面疾病，仍應未被排除適用前揭等規定。至於應該適用何項目殘廢等級，上開條例第五十五條第六款亦有明文規定「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。」。

至於何謂「治療終止」？依上開條例細則第七十七條規定被保險人羅患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，為所謂「治療終止」，此類病患雖然需終身服藥治療但只是維持性之治療，不管如何治療其效果確實無法期待其治療效果，此有○○專業醫療中心之專科醫師複檢報告書為證。
是故，被保險人是符合「治療終止」的條件，縱論不符合此條件，被保險人也符合了「治療一年以上尚未痊癒」的條件了。

勞保局不應僅憑被保險人之勞保殘廢診斷書送請其特約醫師審核後即作為審核之唯一依據。後來訴願委員會也認為本案有重行審酌的必要，將原處分及原審定撤銷，由勞保局在二個月內查明後另為適法之處分。