住院期間加保如何爭取保險給付？(一)

事實案例
被保險人甲於八十九年六月十四日由投保單位申報加保，九十年六月十日因末期惡性問質瘤死亡，其受益人申請其本人死亡給付。勞保局以甲加保當日適值住院中，顯未實際從事工作，應不得由該公司加保，乃於九十年十月二十二日核定自其加保之日起取消其被保險人資格，已繳保險費不予退還，又甲死亡係退保後發生之事故，所請死亡給付應不予給付。家屬當然不服，向勞工保險監理委員會申請審議，遭駁回後，遂向勞委會提起訴願。

被保險人家屬認為應該理賠的理由如次：
一、被保險人於八十九年六月一日到職，而A公司遲於八十九年六月十四日申報加保，雖投保單位係於被保險人未能實際從事工作之住院期間加保，惟依勞工保險條例第六條第一款至第三款規定加保之被保險人，其申報加保是否與投保單位間存有僱傭關係，實為得否由投保單位申報加保之重要依據。保險人理應在詳查後，才能依實際狀況，是否引用同法第二十四條之規定或第十一條但書規定及第七十二條予以罰鍰，然保險人竟疏於查證，只依加保當時適逢住院醫療期間，即引用第二十四條之規定作出處分，實有嚴重違誤。

二、只要有受僱及到職事實，雖未於到職日加保，其加保亦應適用同法第十一條但書規定而為有效，又依內政部七十三年二月二十日合內社字第二O一O三八七號函略指出被保險人因加保前事故而引起之殘廢或死亡，如被保險人加保後確實從事工作，而其殘廢或死亡係在保險有效期間內發生者，自仍應予給付。事實被保險人於八十九年六月十九日出院後至九十年四月止，除固定回診及必需修養請病假外，皆有從事品檢及修復之工作，有工作證明書可證。且被保險人自七十四年四月三十日起即斷續投保至八十五年二月十四日止，投保年資亦近十年，實無巧取保險給付之意圖。

勞保局主張不賠的理由是：
一、投保單位於八十九年六月十四日申報黃建興君加保，惟據台北榮民總醫院查告黃君八十九年六月五日住院，八日接受全腫瘤切除手術，八十九年六月十九日出院，八十九年六月十四日黃君仍在手術復原期間住院治療申，應無勝任一般勞作之能力的可能。
二、被保險人於該公司並無實際從事工作，其加保與規定不符，依規定自八十九年六月十四日取消其被保險人資格。甲於九十年六月十日死亡，係退保後發生之事故，不符勞工保險條例第十九條第一項規定，所請其本人死亡給付，不予給付。
三、甲於八十五年二月十四日由前一投保單位申報退保，其退保至死亡之日已逾一年，亦無同條例第二十條規定之適用。

四、投保單位末依規定為所屬勞工辦理投保手續者，除依同條例第七十二條規定處以罰鍰外勞工因此所受之損失，應由投保單位依勞保條例規定之給付標準負責賠償。

結論：
一、住院期間雖顯無勝任一般工作能力之可能，但於住院前被保險人早已實際受雇且到職於投保單位，則其住院期間之加保手續並非無效；其保險效力依第十一條單書規定只是晚一天而已，而不致自始無效。
二、加保於法有據，就有效，既然有效，就應該理賠。保險人竟疏於查證，認加保於住院期間，被保險人於該公司並無實際從事工作，其加保就無效，更認投保單位有巧取保險利益之嫌。
三、被保險人投保年資近十年，實無巧取保險給付之意圖。

法律依據：
勞保條例
第六條 (強制保險之被保險人)
年滿十五歲以上，六十歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：
　　一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。
　　二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。
　　三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。
第十一條 (強制保險勞工所屬事業之義務)
符合第六條規定之勞工，各投保單位應於其所屬勞工到職、入會、到訓、離職、退會、結訓之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。但投保單位非於勞工到職、入會、到訓之當日列表通知保險人者，除依本條例第七十二條規定處罰外，其保險效力之開始，均自通知之翌日起算。
第十九條 (保險給付)
被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。
第二十條(保險效力停止後得主張之權利)
被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。
被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病愈而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。
第二十四條 (故意將不合本條例規定之人員加入保險領取保險給付)
投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。

第七十二條 (投保單位不依法辦理勞工保險之責任)
　投保單位不依本條例之規定辦理投保手續者，按自僱用之日起，至參加保險之日止應負擔之保險費金額，處以二倍罰鍰。勞工因此所受之損失，並應由投保單位依本條例規定之給付標準賠償之。
　　投保單位違背本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處以二倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額。勞工因此所受損失，應由投保單位賠償之。
　　投保單位於保險人依第十條第三項規定為查對時，拒不出示，或違反同條第四項規定者，處以二千元以上六千元以下罰鍰。
　　投保單位經依第十七條第一項規定加徵滯納金至應納費額一倍後，其應繳之保險費仍未向保險人繳納者，應按其應繳保險費之金額，處以三倍罰鍰。